台商 两岸商情
媒体解析大陆居住证“输给”台湾健保卡有无道理
华夏经纬网   2018-09-25 09:49:42   
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  [文/ 观察者网专栏作者 雁默]

  9月21日,台“立法院”本会期开议,蔡当局将大陆居住证的因应措施视为“国安问题”,并列为最优先法案,据称,赖清德将以限缩台湾民众公民权的方式予以反制。关于反制居住证的争议,预计将闹一阵子,日后有什么新发展再谈。这一次我们聊下部分在大陆的台湾民众为何对申请居住证有所犹豫。

  十分关心“居住证效应”的大陆民众,前几天应该也注意到台媒《中国时报》一则不算起眼的新闻:《“立委”急啥?“国人”申请大陆居住证“观望者多”,症结点在此》。

  报导称,症结点在于,“我不会为了‘中国居住证’,而失去台湾健保卡”。《中时》引述英国《金融时报》的文章称,“准移居大陆的台湾人估计达60万…。。但目前观望者居多”,所谓“不会为了居住证,而失去健保卡”,此看法是来自作者在北京的台湾朋友。

  但《中时》的结论是,“立委”与其提案将领居住证的民众除(户)籍,不如好好想想怎么让健保活下去。

  将大陆居住证与台湾健保卡放在同一个天秤上比较,其实怪怪的,因为概念不同。居住证提供的是生活便利,健保卡提供的是医疗保障,本是两回事。但是,对一般民众而言,两者都是生活考量的一环,怕因为在大陆得到了便利,而失去台湾的医疗保障,是理所当然的顾虑。

  别说拿居住证与健保卡来比,我认为,就算拿“自由民主制度”与健保卡来比,若只能二择一,绝大多数民众会选健保,因为健保才是实实在在的生活保障,其他的,没有也不会掉块肉。

  台湾的健保医疗制度

  今年春天,我在厦门办事,滴滴司机知道我是台湾人,开口就是“台湾好啊,福利好,医疗福利特别好”。因为我没有在大陆长住,所以不太知道两岸医疗福利的差距,但台湾健保制度世界闻名,这却是真的。

  不是只有在大陆长居的岛民怕失去健保,只要居住在海外的,都一样。病了,肯定回台治疗,因为便宜,医疗水准又高。

  简单说,健保制度是台湾的一大善政。。。。。。。。如果它能维持长久的话。

  全民健保制度要确保的是,人人都应当享有低负担的医疗保障,所以在低费率的设计下,健保政策推行没几年,覆盖率就达99%。放眼全世界,这都是一项奇迹。在全民健保推行以前,不少台湾民众因为负担不起巨额的医疗费用而自杀,推行之后,这现象快速消失。

  全民健保政策最为人称道的,乃其最大受益者是经济状况处于底层的人民,穷人即便罹患癌症,都还能负担得起高水平的医疗,政策实施以来,不知道救了多少贫困家庭。

  我还记得,1995年健保实施时,时任“行政院长”的连战在医院探访重大病症的病房,病患家属是如何感激涕零地握住连战的手,连声道谢。诚然这则电视新闻画面,有宣扬政绩的宣传性质,但不能否认,受到帮助的底层人民,谢意是最真诚的。

  重大病患家属因健保而省下的钱,超过100万新台币。而这金额(1995年的钱更值钱),他们可能得储蓄10年以上,甚至一辈子都存不了这么多。特别对那些患病者乃家庭经济支柱的案例,健保不只是及时雨而已,而是救命筏。

  无论是一般的小病小痛,或重大伤病,民众只需要花费100-250元新台币的挂号费,与小额的“部分负担”,即能享有看诊与药品(额外开支,视医院而定),而每个月负担仅几百元到一千多元,许多国家都好奇,这是怎么办到的?纷纷来台取经。

  这项制度,简单说,就是由政府、雇主与民众三方分摊保费,按照身份与薪资级距决定保费金额。若是受薪阶级,雇主负担最多。若是业主,自己负担最多。若是自由工作者,自己负担六成,政府负担四成。若是农渔民,自己负担三成,政府七成。若是军人、低收入户、荣民(早期自大陆来台的退伍军人),则全额由政府负担。

  换言之,在设计上是愈富者负担愈多,经济上愈弱势负担愈少。以没有雇主的自由业人士为例,依托工会投保,若以最低所得两万二台币申报,则只需缴675元台币/月。若所得为45800元以上,则需缴1289元/月。

  

  

  

  健保所涵盖的医疗服务与药品包罗甚广,住院病床费也包含在其中,还含每年免费健康检查。所以大医院里都有“健保床”,视病房性质与入住天数,部分负担从5%-30%不等,在医疗资源不足的偏远地区费用更低,各种经济弱势民众包含3岁以内儿童,则完全免费。

  从保险类别来看,全世界目前采用三种不同体系: 社会保险制度、公医制度、市场制度,台湾健保属于社会保险制度。相较之下,公医属政府介入最多的制度,市场制则政府不介入,完全由民间保险公司经营。社会保险制度的最大特色,就是让雇主部分承担起照顾员工医疗的责任。

  这个利益良善的制度,由于其低费率,自然会面临许多严峻挑战,而台湾健保走过二十几年,虽造福了许多人民,但其自身的生存,也可谓危机重重。

  健保的生存危机

  钱与贪,是这项政策的杀手。低廉的健保成本,使得中老年民众将“逛医院”当成生活里的一环。据报导,台湾人平均每年看病15次,是欧美的二到三倍,甚至每日都“光顾”者,也大有人在。而且,人都喜欢去大医院看病,即便只是感冒。这样贪小便宜的心态,严重消耗珍贵的医疗资源,如药品、医师与医护人员的高端医疗服务。此现象同时也排挤了真正需要大医院照护的病患。

  再者,医院的收入大部分来自健保给付,等于使用便宜医疗的人数增加,医院的毛利率下滑,只好一方面采取减少成本的措施,另一方面努力增加门诊数量,以取得更多收入。

  可想而知,民众的“踊跃”就医,直接使得医疗人员的劳动条件恶化,以及整体医疗品质的下滑。久而久之,医院开始排斥病况复杂的病人,因为相对而言,这样的病患消耗的成本较高,还得不到符合效益的收入。医师与医护人员的工时长、薪资低,也使得从事医疗服务的意愿降低。

  医疗环境的险恶,让医院与医师倾向不愿意应付医疗纠纷风险高的疾病,因为健保的给付,不包含医院与医师必须承担的风险。被病患家属告上法院,医院是得不到健保补助的。

  另外,药价黑洞的问题,也很快地浮现。简言之,药商与医院勾结,在申报药品价格时高报,以获取健保给付,并用中间的价差弥补重症医药与病房费的不足。这还属正常,以药品套利,也是不法官员与民代的生财之道,因为在所有医疗收入中,药品利润最容易赚。

  民众喜欢吃药,医院喜欢开药,双方互蒙其利,居然变成医疗产业的重要支撑之一,可想而知,健保原本已入不敷出的财政窘境,又因此雪上加霜,恶性循环。健保局为了防止此弊端,开始不断压低药价,却又使得药商干脆停止进口利润不佳的好药,换成利润较高的(相对)劣质药品。

  要解决这些乱象,主要还是得靠提升保费,与全盘合理化健保的支付制度,所以有了二代健保。

  一开始,医院向健保单位申请给付,是论件计酬,后改为论病例计酬,由健保局审核其申请的合理性,一般医院的申报会被砍10%-20%左右。这个制度一来过大耗费审核成本,二来造成健保财务黑洞扩大。针对此弊,2013年实施“二代健保”,将给付改为“总额支付制度”,不再只是被动接受医院的申报,而采取预先划定医疗支出费用的总额,遏制医疗院所浮报,避免健保破产。

  二代健保另外还开征“补充保费”,简单说,就是将个人所得中的奖金、股利、利息等额外所得,也纳入薪资级距的考量,增加保费。可想而知,这项改革从2011年到2013年施行,引起社会许多的争议,从民众口袋里挖钱,无论理由多么充分,肯定挨批。

  补充保费的制度,对于健保财政有直接的帮助,但若要改善整体医疗环境,仍须许多相关政策配合,所以当时社会各界铺天的批判,一时动摇了马英九当局的执政基础。这也不意外,因为健保是属于“强制加保”,民众不缴也不行,所以当然动辄得咎。

  须知,保费调整在台湾现行政治制度下,要过层层关卡,“立法院”要审核通过才行。选民当然不欢迎多缴钱,“立委”则也怕被选民唾弃,所以必然以民粹方式反对。但话说回来,马当局确实也做足了宣导,让57%民意支持调整费用,法案最后才得以通过。

  通过是通过了,但民众缴保费时心中怒不免有芥蒂,埋下反马的种子。

  结语

  马英九执政了两年,2010年终于结束自1995年健保开办以来,每年两百多亿的亏损,二代健保之所以在有盈余的基础上提前研议,乃因当时马当局精算下预测健保将会破产,这是会倒台的大事,所以早作打算。2013年推出二代健保后,该年盈余超过500亿,2014年亦然,到了2015年甚至盈余破千亿。

  因此,马英九在2016年大选前,有雄厚的资本调降健保费率,以争取民心。但也使得蔡英文执政的第一年,盈余已萎缩剩不到两百亿,2017年反转为超过百亿的亏损,健保财政再度蒙上阴影,并可能于2021年破产。于是蔡当局又开始研议三代健保,调涨保费看来是势所必然。

  全民健保会不会破产?我认为可能性很低,因为没有执政党经得起健保破产的冲击,最重要的是,人民也不会乐见其破产。纯从财务角度来看,健保的问题远小于劳保,因为99%的投保率,基数很大,调涨次数就算增加,金额都不会太大。

  比较值得注意的,是医疗体系会不会出现过多的弊端,医疗品质又会不会下降?这端视医疗政策是否能建立民众正确的观念,到适合的地方就诊,真正需要看病时才去看,并也不要过度依赖药品。

  再者,医疗院所的分配问题、药品黑洞问题,都不是不能解决,相关政策,只看执政者的决心而已。

  健保确实是蔡当局“反制”大陆居住证的工具,但因此取消民众健保资格的做法明显“违宪”,有美国绿卡的民众可享有健保福利,为何有大陆居住证就不行?这一点若没有足够的坚强的理由,一样会让蔡当局反伤己身。

  健保与医疗制度的问题非常复杂,本文难以详述,大陆媒体所公布的一些相关数据,皆有其本,有兴趣的读者,可阅读相关报导。

  来源:观察者网

 

责任编辑:李欣

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